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진단과 치료

피부과 치료

01 바르는연고

백반증 치료에 사용되는 바르는 연고는 크게 스테로이드제제와 비스테로이드제로 나눌 수 있습니다.

스테로이드 연고

스테로이드는 부신피질에서 정상적으로도 만들어지는 성분으로, 먹는 약으로도 사용될 수 있고 염증을 줄이고 면역반응을 떨어뜨려 백반증이 번지는 것을 막아 주며, 멜라닌 세포의 이동을 촉진시키는 등의 백반증 전반의 치료효과를 나타냅니다. 그러나 장기간 사용하게 되면 피부가 얇아지고 핏줄이 늘어나며 살이 트거나 털이 많이 나는 등의 부작용이 일어날 수 있습니다. 그러므로 한달 이상 장기간 치료할 때에는 피부과전문의의 엄격한 관리 하에 치료받으시는 것이 안전합니다.

스테로이드는 아주 강한 것에서 비교적 약한 것 까지 여러 가지가 사용됨 일반적으로 피부가 두껍고 부작용이 적은 부위(예: 손발바닥)는 강한 연고를 피부가 아주 얇고 예민한 부위(얼굴, 눈 주위 및 생식기 주위 피부)에는 약한 연고를 사용하게 됩니다. 또한, 사용상의 편의성이나 피부 상황에 맞추어 연고(기름기 많고 끈적임), 크림(비교적 무난한 착용감), 로션, 겔, 용액 등의 다양한 기제를 조절합니다.

일반적으로 스테로이드 제제가 습진이나 아토피 피부염에 사용되므로 아토피피부염 치료제를 백반증에 사용한다고 오해하시는 분이 있는데, 피부과 전문의의 관점은 스테로이드의 세가(강도)와 기제에 있으므로 불편하게 생각하실 필요는 없습니다. 단, 비전문의들이 (예: 비뇨기과, 외과, 내과 등) 처방한 연고를 장기간 사용할 경우는 예기치 않은 부작용이 생길 수 있고, 피부과 전문의들도 간혹 실수를 하는 경우가 있으므로 연고 부작용에 대해서 잘 주지하고 있으면서 궁금한 점들은 진료하시는 원장님께 문의하시는 것이 좋겠습니다.

스테로이드 제제는 많은 경우 성분명을 이용하는 경우가 많아 표에 언급된 성분의 이름이 가볍게 들어가는 수가 많습니다. 그래서 이름이 ‘-에이트’, ‘-손’, ‘-코트’ 등의 이름을 가진 경우는 스테로이드일 가능성이 많지요.

여러 가지 연고 중 Prednicarbate (더마톱, 제마시스, 데르민)와 Prednisolone aceponate (Advantan) 등은 임신 중에도 비교적 안전할 수 있으므로 임신 가능성이 있을 경우 이런 제제를 처방하게 됩니다.

CLASS 1 - Superpotent (가장 강한 그룹)
0.05% Clobetasol propionate : 더모베이트, 도모호른, 베타베이트, 클로베손 등
0.05% Halobetasol propionate

CLASS 2 - Potent
0.1% Amcinonide
0.05% Betamethasone dipropionate : 스테로신-지, 디프로렌 크림,
0.1% Mometasone furoate ; 모메타손, 프레타손, 더모타손 등
0.05% Diflorasone diacetate
0.1% Halcinonide ; 할로그 크림,
0.05% Fluocinonide ; 라이덱스 크림
0.05% Diflorasone diacetate
0.05% -0.25% Desoximetasone ; 에스파손, 데타손, 데라파손 등
0.3% Diflucortone valerate: 네리소나, 메타파손

CLASS 3 - Upper Mid-Strength
Triamcinolone acetonide 0.1%
Fluticasone propionate, 0.005% Cutivate Ointment
Cyclocort Cream/Lotion, 0.1% Amcinonide
Diprosone Cream, 0.05% Betamethasone dipropionate
Florone Cream, 0.05% Diflorasone diacetate
Lidex-E Cream, 0.05% Fluocinonide
Luxiq Foam, 0.12% Betamethasone valerate
Maxiflor Cream, 0.05% Diflorasone diacetate
Maxivate Cream/Lotion, 0.05% Betamethasone dipropionate
Topicort Cream, 0.05% Desoximetasone
Valisone Ointment, 0.1% Betamethasone valerate

CLASS 4 - Mid-Strength
Aristocort Cream, 0.1% Triamcinolone acetonide
Cordran Ointment, 0.05% Flurandrenolide
Derma-Smoothe/FS Oil, 0.01% Fluocinolone acetonide
Elocon Cream, 0.1% Mometasone furoate
Kenalog Cream/Ointment/Spray, 0.1% Triamcinolone acetonide
Synalar Ointment, 0.025% Fluocinolone acetonide
Uticort Gel, 0.025% Betamethasone benzoate
Westcort Ointment, 0.2% Hydrocortisone valerate ; 웨스트코트
Prednisolone aceponate: 아드반탄
Difluprednate: 리베카

CLASS 5 - Lower Mid-Strength
Cordran Cream/Lotion/Tape, 0.05% Flurandrenolide
Cutivate Cream, 0.05% Fluticasone propionate ; 큐티베이트
DermAtop Cream, 0.1% Prednicarbate ; 더마톱, 데르민, 제마시스, 베이드, 프레벨, 티티베
DesOwen Ointment, 0.05% Desonide ; 데스웬, 데소덤
Kenalog Lotion, 0.1% Triamcinolone acetonide
Locoid Cream, 0.1% Hydrocortisone butyrate ; 리도맥스
Pandel Cream 0.1% Hydrocortisone probutate
Synalar Cream, 0.025% Fluocinolone acetonide
Uticort Cream/Lotion, 0.025% Betamethasone benzoate
Valisone Cream/Ointment, 0.1% Betamethasone valerate
Westcort Cream, 0.2% Hydrocortisone valerate
유모베이트 등

CLASS 6 - Mild
Aclovate Cream/Ointment, 0.05% Alclometasone dipropionate
DesOwen Cream, 0.05% Desonide ; 데소웬, 데소덤 등
Synalar Cream/Solution, 0.01% Fluocinolone acetonide
Tridesilon Cream, 0.05% Desonide
Valisone Lotion, 0.1% Betamethasone valerate

CLASS 7 - Least Potent
Topicals with hydrocortisone, dexamethasone, methylprednisolone and prednisolone
더마크린, 보송, 하이로손, 코디케어, 더모케어

비스테로이드 연고

프로토픽 및 엘리델

프로토픽(tacrolimus) 연고는 면역억제제로 사용되는 tacrolimus 제제를 연고로 만든 것입니다. 일본 후지사와 제약에서 생산한 후 아토피 피부염에 효과가 있음이 알려졌고 2002년 가을부터 국내 시판이 시작되었습니다. 프로토픽은 기존의 스테로이드 연고제에 비해 장기간 바를 때 나타나는 피부 위축이나 모세혈관 확장 등의 부작용이 나타나지 않는 장점이 있고, 스테로이드 제제와는 작용 기전이 달라 병용할 경우 약효가 증가되므로 안전하고 효과적인 약의 하나입니다. 아토피 피부염 외에도 면역학적 기전이 작용하는 백반증을 포함한 대부분의 피부 질환에서 스테로이드제의 장기적인 부작용을 줄이는 우수한 치료법으로 사용될 가능성이 많으며, 프로토픽은 백반증에서도 효과적으로 사용될 수 있음이 보고된 후, 자외선 치료와의 병용요법 등 다양한 변형법들도 최근까지 여러 건 다양하게 보고되고 있습니다. 0.01%와 0.03%가 있는데 우리나라에서 주로 사용되는 제제는 0.03%입니다.

프로토픽과 비슷한 약으로 엘리델(Elidel; pimecrolimus)이 있습니다. 스위스의 노바티스란 제약회사에서 생산한 약으로 시판되는 농도에서의 효과는 0.03% 프로토픽보다 조금 약하고 0.01%보다는 강한데 피부자극 등의 부작용이 더 적은 연고제제입니다. 가격은 프로토픽보다 저렴합니다. 사용 기준은 아토피와 동일하며 최근 연구에 따르면 프로토픽과는 기전이 조금 다르지만 백반증에서의 효과는 무난하고 또 얼굴에 발라도 되므로 좋습니다. 최근의 연구에 따르면 기전은 조금 다르지만 프로토픽보다 피부자극이 적은 장점이 잇어서 효과적이며, 백반증에 효과가 좋다는 보고가 상당수 나오고 있습니다(프로토픽과 거의 비슷).

프로토픽이든 엘리델이든 그 자체로도 좋지만 스테로이드 제제의 부작용을 줄이는 효과가 있으므로 진찰하신 선생님의 판단에 따라 병용 치료하는 것도 좋습니다. 그 경우 작용 기전이 다른 두 가지 약제를 같이 사용하면서 두가지 치료의 장점을 다 가질 수 있기 때문입니다.

피부과 의사들이 연고를 처방할 때는 연고의 부작용을 감안하여 부위에 따라 연고의 세기를 조절하는데, 프로토픽 같은 연고를 단독 혹은 병용하여 쓸 수 있다면 부작용-효과의 입장에서 연고의 약효를 훨씬 강하게 사용할 수 있습니다. 바르는 방법은 하루 두번 병반 부위에 바르면 될 것 같고, 효과와 부작용 모두를 감안할 때 현재 사용하는 기존 연고와 반반 섞어서 사용하시는 것이 좋을 것 같습니다. 특히 얼굴은 피부 자극의 가능성이 많으므로 그렇게 하시는 것이 좋고, 얼굴 중에서도 특히 자극에 약한 눈 주위는 3-4일 발라보고 자극이 심하면 진료하시는 선생님께 문의하셔서 치료방법을 바꾸든지 아님 아주 많이 희석하든지 해야 합니다. 프로토픽을 바른 후 그 위에 테이프를 붙였더니 백반증이 악화되었다는 회원님이 있었습니다. 이는 프로토픽의 자극 증상이 테이프를 붙이는 밀폐요법으로 인해 심해지면서 백반증이 악화된 것이 아닌가 싶습니다. 그러므로 불필요한 자극증상은 피하시는 것이 좋겠습니다.

다이보넥스(calcipotriol), 실키스(Calcitriol), 본알파(tacalcitol)

비타민 D 제제로 건선에서 사용되는 연고이나 백반증에서도 사용될 수 있습니다. 그러나 효과 면에서 아주 좋지는 않으므로 다른 약이 듣지 않거나 부작용이 있을 때 사용하는 경우가 많습니다.

Tretinoin (스티바, 레타닐 등)

합성비타민 A 제제로 여드름이나 광노화, 주름, 기미 등의 치료에 사용되는 제제이며, 백반증에도 효과가 있을 수 있어 처방하시는 선생님들이 간혹 있습니다. 피부에 자극을 줄 수 있으므로 밤에 한번 얇게 바르고, 바른 부위가 따갑거나 간지럽든지 혹은 붉게 되거나 껍질이 벗겨지면 로션에 묽혀서 농도를 줄이는 것이 좋습니다. 장기적인 안전성이 높고, 자외선 치료의 부작용을 회복시키는 경향이 있으므로 그런 목적으로 사용될 수도 있습니다.

02 전신치료

백반증의 치료 중 하나로 먹는 약이 사용될 수 있습니다. 주로 사용되는 제제는 부신피질 홀몬인 스테로이드제이며 그 외 면역억제제도 사용될 수 있습니다. 또 보조적인 목적으로 각종 비타민제 및 항산화제도 사용되지요...
그 중 문의하신 내용은 스테로이드 부분입니다. 대개 단기간 사용하게 되며 용량이 과하거나 반응이 예민한 경우, 그리고 장기 투여로 인한 부작용이 나올 경우 여러 가지 문제가 생길 수 있습니다. 가장 흔한 부작용으로는 입맛이 당기면서 살이 찌는 것과 여드름이 나빠지고 튼살(팽창선조), 다모증(얼굴과 팔다리 등에 털이 많이 생김), 생리의 양이 많아지거나 불규칙해지는 생리불순, 소화성 궤양 등의 부작용이 생길 수 있습니다. 또 장기간 부적절하게 사용하는 경우는 고혈압, 당뇨, 피부 위축, 혈관 약화로 인해 멍이 잘 들고 뇌출혈의 위험이 증가합니다. 또 뼈가 약해져서 골절이 쉽게 일어날 수 있고, 면역 기능을 억제하여 감염증의 위험이 높아지는 경우, 안과 질환인 백내장, 녹내장의 증가 등 많은 부작용이 일어날 수 있습니다. 그러므로 스테로이드는 꼭 필요하다면 가능한 한 단기간 사용하는 것이 좋습니다. 부신피질홀몬은 신장(콩팥)의 위에 붙은 부신이란 기관의 피질(껍질)에서 만들어지는 glucocorticoid 성분이므로 인체 내에서 조금씩 만들어지는 것도 있습니다. 만약 장기간의 스테로이드 투여가 필요하다면 이런 인체에서 생성되는 양을 감안하여 인체 생리 리듬을 깨지 않는 수준에서 아침, 저녁으로 소량 사용하기도 합니다. 어떻든 이 약은 상당히 위험할 수 있는 약이므로 병에 대해 정확히 잘 아는 피부과 전문의가 가능한 한 처방 용량을 줄이면서 자외선 치료나 엑시머 등 다른 치료를 같이 할 때 사용하시는 것이 좋을 것 같습니다. 면역억제제도 사용될 수 있으나 역시 아주 제한된 경우에 사용합니다.

03 병변내 주사 요법

스테로이드나 5-FU 등의 약제를 백반증 병변내로 주사를 하여 치료할 수도 있습니다. 이는 백반증이 일부에 국한되어 있고, 아픈 주사를 잘 참을 수 있는 분이면서 병변 부위가 연고의 흡수가 나쁘거나 잘 씻겨 나가는 부위 등 외용제(바르는 약)를 사용하기 곤란한 상황일 때 좋습니다. 일반적으로 입주위나 눈 주위에만 백반증이 있을 때 병변내 주사를 선호하는 분이 많고, 그 외 표피이식 후 안정화 시키는 과정에서 단기간 주사요법을 선호하시는 분들이 많습니다
주사 바늘이 아파서 주사바늘이 없는 특수 주사기(더모젯)를 사용하여 치료받는 경우도 있습니다. 그러나 흡수되지 않고 버려지는 약이 너무 많고 스테로이드의 부작용은 여전하며, 주사기의 유지가 힘들어, 이 방법을 사용하는 전문의는 그리 많지 않습니다.
마지막으로 메조테라피라는 주사요법도 있습니다. 메조테라피는 아주 가는 주사바늘로 피부의 진피 부우에 약물을 투입하는 방법을 말합니다. 여러 가지 비타민제나 태반추출물, 혈액순환 개선제 등을 사용하는데, 백반증에서는 주사바늘의 자극으로 백반증이 번질 위험도 있고, 치료 효과가 그리 크지 않습니다. 그러나 메조테라피가 잘 맞는 분도 일부 있으며, 표피이식 후 안정기(색소가 골고루 잘 퍼지게 하는 기간)에 도움이 될 수 있으므로 이 부분은 진료하시는 피부과 전문의의 판단에 맡기시는 것이 좋겠습니다. 그러나 효과가 확실하지 않은데 무리하게 계속 치료하는 것이나, 피부과 전문의가 아닌 타과 전문의(예: 비뇨기과, 가정의학과, 내/외과 등)가 권하는 치료라면 받지 않는 것이 오히려 나을 것입니다. & 저는 개인적으로 이런 방법을 그리 좋아하지 않습니다.

04 건강식품, 비타민&mineral

백반증에서 비타민제를 같이 복용하는 것은 치료에 도움이 되므로 권하고 있습니다.
학술적으로 비타민제의 효과에 대한 객관적 근거는 없습니다. 단, 지금까지의 학술적인 근거를 바탕으로 도움이 될만한 비타민제를 고를 수는 있습니다. 백반증에서 멜라닌 세포가 파괴되는 기전에서 아마도 활성 산소(Reactive oxygen spicies)들이 중요한 역할을 할 것으로 보여집니다. 예를 들어 표피에는 염증세포가 잘 들어가지 않는데, 표피에 있는 멜라닌 세포가 공격을 받는 것은 염증물질의 역할도 있겠지만 활성산소의 작용도 중요할 것으로 보고 있습니다. 그런 관점에서 불 때 활성산소를 제거하는 비타민인 비타민 C & E는 효과가 있을 가능성이 많습니다. 비타민 C는 이 것만 질병예방에 사용하는 그룹들이 하루 30그람 정도의 고용량을 15년 이상 복용하고 있는데 멀쩡한 것을 보면 과량의 부작용이 가능하지만 그리 문제가 되지 않는 것 같습니다. 그러므로 하루 용량을 통상 1000밀리그람(1그람) 정도 권해드리지만, 스트레스가 심하거나 병이 불안정한 경우엔 하루 2-3그람 정도로 증량하셔도 좋을 것 같습니다.

비타민 E는 하노백이나 그랑페롤 등 좋고 저렴한 제품이 많은데 용량이 하루 400-1000IU입니다. 소아에서는 종합비타민 정도의 양이면 적절할 것 같아 10대 중반까지는 비타민 C와 종합비타민만 권하지만 10대 후반 이후엔 같이 먹는 것이 도움이 되리라 보여지므로 상황에 따라 하루 400-1000IU 정도의 알약을 매일 한알씩 먹는 것이 좋겠습니다. 비타민제를 먹으면 비타민 과잉복용 부작용이 일어날 수 있지만 과다증은 지용성 비자타민 중 A, D에서 나타나며 비타민 C/E 에선 일어나지 않으므로 제가 권하는 정도의 용량은 그리 걱정하실 필요 없이 건강을 위해 드신다고 생각하고 드시면 됩니다.

그 다음이 비타민 D입니다. 비타민 D3인 calcipotriol이나 calcitriol, calcipotriene 등의 연고는 건선이란 피부병에 사용되는 약인데 백반증에서도 효과가 좋다는 논문 보고가 여러 개 있습니다. 백이사모의 회원들 중에도 다이보넥스(Daivonex; Calcipotriol) 연고가 효과가 있다는 분들이 상당 수 있는 것으로 보아, 비타민 D를 바르거나 먹는 것이 치료에 큰 도움이 될 것으로 보입니다. 정제된 먹는 Calcipotriol 제제는 너무 비싸고 용량이 높아지면 부작용이 우려되므로 바람직하지 않으며, 일반적인 종합비타민에 충분한 양이 들어 있으므로 그 정도면 충분할 듯 싶습니다. 따라서 비타민-D는 다이보넥스, 실키스 및 본알파 연고를 바르는 것이 좋습니다 (처방이 필요합니다. 각각 덴마크 레오, 프랑스 갈더마, 일본 후지사와 제조).

그 외 셀레니움, 구리, 엽산, 비타민 B1, B2, 비타민B12 등 다양한 성분들이 각각 도움이 된다는 보고들이 있으므로 어떤 것이 좋을지 많은 고민을 하게 됩니다. 그런 경우 그냥 편하게 종합비타민 한알을 기본으로 드시는 것이 좋겠지요?
비타민제가 효과가 있을 수 있다는 것은 이런 관점에서 시작한 것이고, 그냥 밎져봤자 본전이란 입장도 작용합니다. 그런 입장에서 약품을 고르시되, 저의 권유를 따르시는 것이 좋습니다. 비타민제는 여러 회사에서 나온 다양한 제품들이 있습니다. 그 중 제가 잘 권하는 제품은, '가격은 중저가대이면서 비교적 귀에 익은 잘 아는 회사가 만든 제품'입니다. 100정 짜리 제품의 제품의 가격대가 1 - 5만원일 때 2만원 남짓하는 제품에서 고르는 것도 현명한 방법입니다. 비타민C(Ascorbic acid)의 경우 최근 일부 언론에서 고용량 경구요법을 추천하면서 1그람 단위의 알약을 판매하는 약국이 많습니다. 가격은 1000정에 5 - 6만원 정도(한알에 50-60원)인 것으로 알고 있습니다. 비타민E(Tocopherol)는 토코페롤이란 성분명으로 찾으시는 것이 편할 수 있습니다. 하노백, 그랑페롤 등 선전에서 많이 듣던 제품들이 있을 겁니다. 제 주위에서 구입한 것으로 볼 때 유한양행에서 나온 다보타민, 그랑페롤 및 비타민 C의 3가지 모두 합쳐서 약 38000원 정도 하더군요. 그 정도 가격이라면 합리적이고 무난한 것 같습니다.

항산화제의 관점에서 볼 때 불포화지방산이 많은 식물성 기름이나 참깨, 들깨 등도 항산화작용이 좋으므로 도움이 될 수 있으며, genistein이란 항산화 성분이 풍부한 검정 콩이나, polyphenol 성분이 풍부한 녹차도 도움이 될 것입니다. 최근 아토피에 사용되는 gamma-linoleic acid(에포감)을 일부 약국에서 백반증에 임의조제한다고 백이사모에서 들은 적이 있는 것 같습니다. 에포감을 백반증에 사용한 문헌보고는 없으며 혹시 효과가 있다면 항산화제로써의 효과일 것입니다. 에포감은 들기름이나 참기름을 먹는 것과 동일한 항산화 효과는 있으므로 그와 비슷한 효과를 낼 것으로 보입니다만 가격-효과를 생각한다면 바람직하지 않습니다. 항산화 효과를 기대하려면 산폐된 기름/곡식이 아닌 신선한 것이 좋습니다. 녹차나 원두커피/홍차의 경우 만들고 난 다음 10분 이내에 드셔야 항산화 효과를 기대할 수 있습니다.

인터넷을 보면 일부 한의사님이 비타민C가 미백작용을 하기 때문에 백반증에서는 피하는 게 좋다고 하여서 혼동을 겪는 것을 흔히 봅니다. 비타민C가 기미 치료에 갖는 주된 효과는 항산화 효과로 인한 불필요한 자외선 손상 방지입니다. 백반증에 사용하는 목적 역시 항산화제로써의 작용을 기대하는 것입니다. 비타민C의 미백효과 자체는 강하지 않으므로 너무 걱정하지 않으셔도 됩니다. 멜라닌 생성을 조금 억제할 수 있지만 멜라닌 세포가 생기고 증식하는데, 그리고 부서지지 않고 보존되는데는 도움이 된다는 말이지요. 제가 평소 권하는 비타빈 C의 양은 하루 1 - 2그람 정도입니다. 너무 걱정 마시고 편하게 드시면 됩니다.

아이들 비타민은 조금 다른 관점에서 봐야 합니다. 제가 예전에 미국 학회 갔다가 애들 비타민 여러 병 사왔는데(미국 비타민 값은 국내의 1/2 이하임) 애가 먹지 않아 제가 먹었던 비타민이 대여섯병이 넘다 보니 아이들 비타민 먹이기가 쉽지 않단 생각을 합니다. 국산도 그렇고 미제도 그렇고... 애들 입맛과 취미가 다양해서.... 제가 과거 우리 아이에게 먹여서 성공한 건 한미약품에서 나온 캐러멜 형의 비타민제가 있었고, ‘꾸미바이트’를 누가 선물로 줘서 먹였는데 ... 꾸미바이트가 한미 제품보다도 더 편했습니다. 애들이 좋아하는 젤리 타입이라 편합니다. 그래도 무조건 많이 샀다가 애가 안먹으면 그거 먹느라 고생하니 애들은 한병씩 사먹이는 것이 좋겠지요... 단, 꾸미바이트는 과자와 비슷하여 애들이 너무 좋아하는 경향이 있어서 한 병을 통째로 먹어버리는 경우가 자주 있으므로 애가 하루 두개만 먹고 더 먹지 못하게 보관에 각별이 주의해야 합니다...!!

백반증의 수술

01 수술적 요법

우리 피부에 진공압을 2 - 4시간 걸면 처음엔 붉게 되었다가 피가 맺히면서 서서히 물집이 생깁니다. 한방에서 사용하는 부항을 오래 떠도 비슷한 물집을 만들 수 있지요. 이렇게 물집이 생기는 경우 조직학적으로는 피부의 가장 바깥에 위치한 표피와 그 아래의 진피 경계부위가 떨어지게 됩니다. 표피란 우리가 흔히 뜨거운 물에 데었을 때 얇게 벗겨지는 막 같은 물질을 말하며, 진피는 표피가 떨어진 바닥면에서 시작하여 피하지방 바로 위까지의 부위를 말합니다. 이식할 피부는 대개 배 아랫쪽이나 허벅지 등의 피부를 사용하며, 이러한 공여부위(표피 제공부위)에서 표피를 떼는 기구의 직경에 따라 표피가 만들어지는 시간이 달라집니다. 대개 1 센티 정도의 직경을 가진 것을 선호하는데 그 경우 1.5 - 2시간이면 표피가 만들어집니다. 제 경우 개인적으로 직경 2 센티가 넘는 조금 큰 것을 선호하는데, 그 경우에는 물집이 완전히 잡힐 때 까지 약 3 - 4시간 이상 걸려서 불편하지만, 한 번에 할 수 있는 면적이 4배가 되는 장점이 있습니다. 표피 이식이란 이렇게 진공압을 2 - 4시간 걸어서 만들어진 물집의 껍질, 즉 표피를 이식하는 것을 말합니다.

이식 수술은 비교적 간단합니다. 공여부위에서 표피를 제거하여 밑바닥의 불순물을 제거한 다음 이식할 백반증 부위의 표피를 전기수술기나 레이저 등의 방법으로 제거한 후 병변부위에 표피를 덮어주고 5 - 7일 기다리면 됩니다. 기술적으로 움직임이 많은 관절 주위 피부에 이식할 때는 반기브스를 사용하여 피부를 고정하는 등 기술적인 변형법을 사용할 수 있고, 털이 많은 부위는 제모제를 사용하여 털을 제거한 다음 수술하게 됩니다. 이 때 이식할 피부가 접히거나 상하가 바뀌면 이식이 실패하므로 수술하는 분들의 세심한 주의가 필요합니다. 제 경우에 10-20번 이상 조수를 서서 어느 정도 익숙해진 수석전공의에게 간혹 조금씩 맡기는데, 표피를 다루는 작업이 생각보다 까다로와서 경험이 있는 친구들도 조금씩 실수를 하는 것을 보게 됩니다. 따라서 수술하시는 분들의 기술도 상당히 중요한 요소가 될 수 있습니다. 과거에는 이식할 백반증 병반 부위에도 흡입수포를 만들어서 표피를 제거하기도 하고, 또 이산화탄소나 액화질소를 사용하기도 하였습니다 (지금도 그런 곳이 있더군요). 그러나 이산화탄소나 액화질소를 사용한 냉동요법은 치료 후 인근의 멜라닌 세포를 죽이므로 바깥 부위에 흰 원이 생겨서 상당기간 지속되는 문제가 있어서 바람직하지 않으므로, 최근에는 대부분 레이저나 전기수술기를 사용합니다. 이식 부위에 흡입수포를 만드는 방법은 치료 결과는 좋지만, 보다 매끈한 완벽한 모양을 만들지 못하고 그냥 동그란 모양만 만들게 됩니다.

표피이식은 다른 이식과는 달리 이식된 표피가 시간이 지나면서 떨어져 나가게 됩니다. 그러나 대개 충분한 양의 멜라닌 세포가 병변부로 옮겨가게 됩니다. 기술적으로 보다 많은 멜라닌 세포를 전달시키기 위해 표피 제공부위에 한두달 정도 광선치료를 하는 경우도 있습니다. 효과는 좋은 것 같은데, 마음잡고 수술을 받으려고 할 때 한두달 더 기다리게 되는 단점이 문제입니다.

그렇다면 이런 표피이식을 할 대상자는 누구일까요?
전 환자분들께 표피이식의 개념을 이야기할 때 잔디밭을 비유합니다. 잔디밭의 잔디가 뿌리까지 다 죽은 경우와, 뿌리는 살고 겉만 죽은 경우를 비교할 때 뿌리까지 다 죽은 경우에 이를 다시 살리기가 아주 힘듭니다. 여기서 수술을 않고 그냥 치료하는 방법은, 잔디가 살아있는 주위에서 잔디가 서서히 자라서 퍼져오길 기다리는 방법일 수 있고, 표피이식법은 다른 곳의 잔디를 퍼서 옮겨주는 것과 같습니다. 그렇다면 도움이 될 분들도 어떤 분들인지 확실히 아시겠지요.

우리가 백반증을 광선치료로 치료하면 세가지 유형으로 좋아집니다.
첫 째가 가장 행복한 경우인데, 밑 바닥의 살아있는 멜라닌 세포가 남아 있다가 자극을 받으면서 바로 살색이 돌아오는 분들입니다. 이런 분들은 표피이식이 불필요하며, 그냥 광선치료만 하시면 됩니다. 광선치료 2 - 3개월 내에 병반 부위가 완전히 사라지는 분들이 이런 형에 속합니다.
둘 째는 일부 멜라닌 세포가 남아 있는 경우입니다. 이 경우 대개 땀샘이나 모낭(털구멍) 등에 숨은 멜라닌 세포가 치료를 하면서 퍼져나오는 경우인데, 이런 분들은 광선치료를 반으면서 병변 부위에 검은 점들이 여러 개 생기면서 좋아지는 분들입니다. 검은 점이 아주 촘촘하게 많이 나온다면 표피이식 보다는 광선치료를 그냥 받는 것이 좋고, 3 - 4개월 이상 광선치료를 하였지만 검은 점이 몇 개만 띄엄띄엄 있다면 보조적인 표피이식이 치료에 도움이 됩니다.

마지막으로, 바탕의 멜라닌 세포가 다 죽은 분들은 암만 해도 조금 붉어지기만 하고 그 속에서 검은 점이 나오지 않으면서, 주위의 멀쩡한 부위에서 색소가 퍼져나오면서 병이 적어지는 분들이 있습니다. 이 경우 1 센티미터를 진행해오기 위해서는 2 - 3년 이상 치료를 해야하므로 수술을 통해 씨를 뿌리는 것이 훨씬 효과적입니다. 위의 두번째에 해당하는 분들도 일부 부위가 세번째에 해당하는 경우가 있으며, 이 경우 그 부위는 표피이식이 좋습니다.

그 다음 대상은 전형적인 분절형이나 국소형 백반증 환자분들입니다. 분절형이나 국소형 백반증은 그 부위의 멜라닌 세포만 이상이 있고 다른 부위의 멜라닌 세포는 정상입니다. 분절형의 경우 병변이 일부 부위에만 있고, 독특하게 초기부터 백반증 부위에 흰털이 많이 생깁니다. 국소형은 한 부위에만 병이 생기고 아주 오랜 기간 동안 다른 곳에는 병이 생기지 않습니다. 이런 분절형/국소형 백반증은 그 부위의 멜라닌 세포가 불량품이므로, 기다릴 수 있다면 충분히 기다려서 그런 세포를 다 없애고, 나중에 다른 정상 피부에서 정상 멜라닌 세포를 옮겨주고, 나중에 마무리를 위해 단기간 광선치료를 하면 근본적인 완치가 가능합니다.
저는 표피이식을 아주 안정된 백반증에 한해 시도하지만, 연구에 따라서는 조금 불안정하더라도 하는게 낫다는 보고도 있습니다. 그러나 제 개인적인 입장에서는 전신의 멜라닌 세포가 불안정하게 없어지는 상황에서 무리하게 시술하는 것은 바람직하지 않을 가능성이 많다는 생각입니다.

02 기타 수술법
펀치그라프트

가장 쉽고 저렴. 부작용? 피부과에서 조직검사 할 때 사용하는 펀치라는 기구를 사용하여 피부를 동그랗게 떼어낸 후 이를 백반증 부위에 이식하는 방법입니다. 15-20년 전에 많이 사용했던 방법이지만 부작용이 많고(보기 싫고 흉터 생김) 효과가 떨어져 요즘은 거의 사용하지 않습니다만, 아직도 외국 저널엔 가끔씩 논문이 나오고 있습니다.

부분층 식피술

화상 환자에 사용하는 방법입니다. 흉터가 많이 생기고, 이식용 피부를 뗀 곳에도 백반증이 생기는 쾨브너 현상의 위험이 높아 백반증에서는 권하지 않습니다.

배양 멜라닌 세포 이식

배양된 세포 이식

멜라닌 세포를 이식하여 표피를 벗겨낸 백반증 부위에 뿌린 후 덮어주면 멜라닌 세포가 많이 살아나는 방법은 10여년 전부터 많이 사용되던 방법입니다. 그러나 이 방법은 색소가 살아나는 비율이 낮고, 세포 배양 과정에서 여러 가지 부담스런 물질들에 노출될 위험이 있어서 널리 사용되진 않습니다만, 실험적으로 많이 사용되는 방법 중의 하나입니다.

배양된 피부판 이식

멜라닌 세포를 포함한 피부판을 배양하여 붙이는 방법도 사용됩니다. 화상환자에 사용하는 방식과 비슷하게 표피-진피로 이루어지거나 표피 전층으로 이루어진 피부판을 배양하여 이식하는 방법인데, 멜라닌 세포가 추가되므로 화상 치료보다 가격이 조금 더 비쌉니다. 또한 치료한 후 색소가 돌아오는 정도가 높진 않습니다.

줄기세포 이식

멜라닌 세포로 분화할 수 있는 줄기 세포를 배양하여 뿌려주면 백반증 부위의 병변이 쉽게 돌아올 수 있습니다. 이는 성체 줄기세포 배양이 좀 더 일반화되어야 투자된 비용을 감안한 효과가 좋아질 것이나 아직은 연구의 걸음마 단계라 현실성이 적습니다. 그러나 몇 년 더 기다리면 많이 개선될 여지는 있습니다.

대머리 치료에 사용되는 단일모 이식을 백반증에도 사용할 수 있습니다. 특히 털이 있는 눈썹 등의 부위에 이식하면 털 부위에서 색소가 번져 나와 퍼지게 됩니다. 그러나 미용적인 만족도가 낮을 수 있어서 보편적으로 널리 사용되기엔 한계가 있습니다. 또 단일모를 분리하는 과정에 손이 많이 가는 단점도 있습니다.

백반증의 자외선 치료

자외선이란 가시광선 중 가장 파장이 짧은 보라색보다 파장이 더 짧은 광선을 말합니다. 우리 눈에는 보이지 않는 광선이며 파장은 400 nanometer 보다 짧은 광선입니다. nanometer는 1 미터의 아홉제곱 분의 1이므로 1 나노미터란 백만분의 1 밀리미터입니다.

여러 분들이 옛날 고등학교 물리 시간에 빛의 파장에 대해 공부하신 적이 있이시지요? 거기서 빛의 에너지는 플랑크 상수 X 진동수이고, 파장은 빛의 속도 (300,000 km/s) 나누기 파장이었지요. 그리고 파장이 짧을수록 유리나 기타 밀도 혹은 비중이 높은 곳을 통과하지 못하고 튕겨나가는 것도 있었지요? 이런 이론이 자외선에도 그대로 적용됩니다. 그 파장의 차이가 별 거 아닌 것 같지만, UVA (320 - 400 nm)는 피부 진피 중간 이상까지 들어가는 반면에, Narrow-band UVB (311-313 nm)는 표피 조금 더 들어가는 수준에서 멈춥니다. 파장이 짧으면 투과가 적지요. 물론 백반증이 표피만의 병이라고 볼 수도 있으므로 그 정도면 중분하단 분도 계시지만, 진피의 세포들도 무언가 역할을 하는 것으로 생각됩니다. 그런데 Narrow-band UVB 치료는 그 부분이 조금 약하지요. 반면에 UVA는 에너지가 약해서 그 자체로는 힘이 거의 없습니다. 그러나 psoralen 등의 물질과 만나면 아주 강력한 힘을 냅니다. 이런 식으로 우리 몸이 자외선에 대해 반응하는 것은 여러 다양한 요소들이 작용하여 치료를 하게 되므로 나름대로 장단점이 있습니다.

백반증의 광선 치료는 크게 두 가지로 나눌 수 있습니다. 하나는 약을 먹거나 바르고 파장이 비교적 긴 UVA를 조사하는 방법입니다. UVA는 320 - 400 nm(nanometer)의 파장을 가진 광선으로 태양 광선에 많이 포함된 것입니다. 이 방법을 광화학요법( photochemotherapy)라고 하는데, 대개 psoralen이란 약을 먹거나 바른 다음 UVA를 조사하므로 Psoralen+UVA를 줄여 PUVA라고도 합니다. 먹는 치료의 부작용을 줄인다고 욕조에 psoralen을 풀어놓고 들어갔다가 나온 다음 치료하는 bath-PUVA 등의 변형 치료도 있습니다. 국소 및 전신 광화학요법은 백반증의 치료에 가장 널리 사용되는 방법입니다. 백반증에 특히 효과적인 치료법으로 알려져 있으며, 치료횟수는 처음에는 일주일에 2~3회 내원하여 치료하며 좋아지는 정도에 따라서 치료횟수를 줄이게 됩니다.

광화학요법은 하루 동안 약을 바른 부위, 혹은 약을 먹은 경우는 전신의 피부가 자외선에 민감한 상태가 유지됩니다(대개 12시간 정도). 따라서 햇빛의 노출을 철저히 피하는 것이 좋으며, 밤 시간에도 일반 램프는 문제가 없지만, 일부 노래방이나 웨딩드레스점 등에서 사용하는 형광이 두드러지게 하는 푸른색 램프나 가로등으로 많이 사용되는 수은등이나 메탈할라이드 등, 그리고 실험실이나 식당의 살균등은 자외선을 함유하므로 해롭습니다. 그리고 일부 백색 할로겐등이나 자동차 전조등에 사용되는 푸른 빛의 아주 밝은 제논 등에도 상당량의 자외선이 있어 주의하여야 합니다.

전신 광화학요법을 받게되면 8-methoxypsoralen이 피 속에 도는 하루 동안은 빛에 대해 우리 몸 전체가 예민한 상황에 처하게 됩니다. 특히 자외선의 손상에 예민한 우리 눈을 보호하기 위해 자외선 차단 렌즈를 사용하는 것이 좋은데, 자외선 차단렌즈란게 그리 대단한 것이 아니라 안경렌즈 제조회사에서 멀티코팅과 비슷한 자외선차단 코팅을 하면 되는 것입니다. 일반적으로 자외선 차단렌즈의 경우 다른 렌즈보다 5000원 정도 더 비쌉니다. 안경값이 싸다는 진주에서 제가 진료하는 환자분들이 구입하시는 가장 싼 자외선차단 안경의 경우 테와 랜즈값을 합쳐서 약 2만원 남짓하더군요. 자외선 차단안경은 한 번 사시면 평생 잘 사용하시면 됩니다. 자외선 차단안경은 그냥 보기엔 비슷하게 보이지만, 자세히 보면 조금 노란 색조가 돌고 자외선 측정기로 측정하면 자외선은 전혀 나오지 않습니다. 우리가 일반적으로 아는 선글라스의 경우 가시광선은 차단하지만 자외선을 차단하지 못하여 동공은 어두움 때문에 확장되는데 비해 자외선은 그대로 들어와서 손상을 증가시키는 문제가 생길 수 있는데, 자외선차단렌즈의 경우는 거의 색이 없으므로 밝은 빛이 그대로 들어와 동공이 축소되고, 그러면서도 자외선만 차단하여 부작용을 예방하게 됩니다. 안경을 평상시 사용하던 분들은 그냥 렌즈만 바꾸면 전혀 문제가 없습니다.

그리고, 평상시 안경을 쓰지 않던 분들은 눈보호렌즈를 사용한다고 생각하시면 됩니다. 자외선 차단렌즈는 눈에 전혀 해롭지 않습니다. 자외선 차단 안경은 햇빛이 안구에 들어가는 것을 막아야 하므로 안경알이 조금 큰 것이 좋습니다. 반면에 국소광화학요법은 약을 바른 곳에만 작용하므로 전체 피부에 대한 이런 종류의 제한이 없습니다. 전신 광화학요법인 경우 8-MOP에 의한 메스꺼움 등의 위장관 부작용(약10%) 외에 심한 일광 화상반응, 색소침착, 두통, 현기증 등이 발생할 수 있으며, 눈에 나타날 수 있는 부작용인 화끈거림, 눈물, 눈부심 등이 나타나는 결막염은 보호 안경을 착용하면 예방할 수 있습니다.

그 다음으로 narrow-band UVB를 사용한 광선치료법(협파장자외선 요법)이 있습니다. 이 램프는 통상의 UVB 램프(280-320 nm) 대신 파장이 아주 좁은 311-313 nm를 가진 필립스사(Philips)의 TL01이란 램프를 사용하는 방법입니다. 그 동안의 경험을 감안할 때 협파장자외선 요법은 안전하고 불편이 없으면서 백반증에서의 효과도 우수합니다. 제 개인적인 경험으로는국소광화학요법보다 narrow-band UVB에 더 잘 듣는 분도 있고, 그 반대인 분들도 있습니다만, 전체적으로 더 우수한 것 같습니다. 그런 이유로 이 치료는 현재는 백반증에서 가장 무난하고 좋은 일차 치료로 추천되고 있습니다.

narrow-band UVB의 장점은 첫 째, 치료 전에 약을 바르거나 먹는 불편이 없다는 점, 둘 째, 치료 후에 빛을 가리거나 피할 필요가 없다는 점, 세 째, 치료 부위가 검게 되어서 보기 싫은 그런 현상이 거의 일어나지 않고, 자연스럽게 좋아진다는 점, 네 째, 전체적인 부작용이 적고 여러 부위가 한꺼번에 치료가 된다는 점, 그리고 마지막으로 임산부 등 안전한 치료가 필요한 넓은 층에서 아무 문제없이 편하게 이용할 수 있다는 점 등의 장점을 가집니다. 그러나 보험 적용에서 치료 원가가 더 비싼 협파장 자외선 치료이지만 바셀린이나 연화제, 보습제 등을 바르지 않고 치료하면 치료비를 30% 이상 깎으려고 하므로 병원에서는 할 수 없이 연화제, 외용제 및 오일 등을 권하게 됩니다. UVB 치료 시에도 과도한 자외선을 조사하면 심한 홍반이나 통증, 물집까지도 발생할 수 있으며 때로는 바르는 약물에 의한 모낭염이나 피부의 색소 침착, 피부자극, 가려움증 등이 생길 수 있습니다.

광선 치료기는 손발만 치료하는 소형 기계부터 몸통-팔다리/ 얼굴 등의 국한된 부위의 병을 치료하는 플레이트형, 전신의 병을 한번에 치료하는 캐비넷 형 등이 있습니다. 일반적으로 병변이 작은 경우는 병의 부위에 맞는 플레이트형이나 손발형이 좋고, 전신 여러 곳에 병반이 있다면 전신형 플레이트 기계가 좋습니다. 국소형 기계는 다른 부위는 가리고 치료할 부위만 치료하므로 다른 부위의 불필요한 치료를 않는 장점이 있을 수 있지만 전신형의 경우 병이 여기 저기에 있으므로 초기 질병의 악화를 예방하지 못합니다. 반면에 전신 치료는 그 반대의 장단점을 가집니다. 어린 애들은 전신형 캐비넷 기계의 경우 얼굴을 검은 천으로 가리고 기계 속으로 들어가게 되므로 치료시간동안 극심한 폐쇄 공포증을 느낄 수 있습니다. 그러므로 초등학교 2 - 4학년 미만의 어린이들은 여러 번 치료를 하더라도 플레이트형의 치료기를 사용하고 보호자가 치료 도중에 함께 있도록 하여 애들이 공포를 느끼지 않게 해주는 것이 좋습니다.

표적광치료

표적광치료(targeted phototherapy)는 기기에서 발생된 자외선을 fiber-optic system 등의 광선 전달 시스템을 사용하여 병변 부위만 치료하는 기기입니다. 발생된 자외선이 레이저인 경우가 엑시머 레이저이고, 그 외 복합 자외선을 필터로 걸러서 사용하는 시스템들도 있습니다.

01 복합 자외선 광원

표적광치료 중 복합자외선 광원을 사용하는 듀얼라이트, BC clear 등의 치료기도 자외선 치료에 비해 장점이 있습니다. 이런 기기들은 자외선이 광선전달 시스템을 통과하여 피부에 조사될 때 조사각도가 직각에 가까우므로 산란 광선인 자외선 치료기 보다 유리합니다.

파장이 짧아 피부 투과도가 낮은 UVB 영역의 광선은 피부를 통과하지 못하고 산란되기 쉽습니다. 위에 언급된 자외선 치료는 형광 램프를 사용하므로 자외선이 램프 표면에서 방사형으로 퍼져 나가게 됩니다. 그러므로 피부에 직각으로 조사되는 광선이 적어 피부 표면이나 표피에서 상당량이 산란되는데 비해, 표적광치료들은 광선전달 시스템을 거치므로 피부에 거의 직각으로 도달하게 됩니다.
그 다음이 광선의 균질성 문제입니다. 백반증의 자외선 치료에 사용되는 narrow-band UVB는 311-313 nm의 좁은 파장을 가진 비교적 균일한 광선이고, 엑시머 레이저는 308 nm의 더 균일한 파장을 가지고 있습니다. 반면에, 복합자외선 광원을 사용한 기기들은 피부 조사 각도는 90도에 가깝지만 넓은 파장의 자외선 광원을 사용하므로 치료 부위의 유효 광선 비율이 낮아 치료 효과가 적을 수 있고, 305nm 이하의 UVB로 인한 불필요한 색소 침착의 문제가 있습니다. 넓은 파장의 복합 광선은 일부는 강한 에너지로 얕게, 일부는 약한 에너지로 깊게 투과되어 치료 부위에 도달하는 유효 광선이 모자랄 가능성이 많습니다. 또, 305 nm 이하의 UVB에 의한 불필요한 화상이나 색소침착은 치료 순응도를 낮출 수 있습니다. 듀얼라이트를 사용하다가 엑시머 레이저로 바꾼 필자의 경험으로도, 듀얼라이트가 자외선 치료보다 우수하였지만 인근 정상 피부의 색소 침착이 심하였고, 엑시머 레이저에 비해서는 치료 효과가 조금 떨어지는 한계가 있었습니다.

이러한 방식의 기계로 강한 자외선을 만든 후 일차적인 필터를 통해 좁은 면적의 광원을 만든 다음 이 광원을 농축시켜 강한 자외선을 만드는 기술을 사용한 듀얼라이트나 BC Clear 등의 기계가 있고, 엑시머 레이저와 유사한 균질한 광원이지만 에너지가 낮은 엑시머 라이트가 있습니다. 듀얼라이트는 강력한 치료 효과가 좋으며 유지비가 상대적으로 저렴한 장점이 있고, 엑시머 라이트는 조사 각도 및 균질성이 좋으나 출력(파워)가 약해 효과가 적은 점과 유지비가 많이 드는 단점이 있습니다.

02 레이저 광원:엑시머 레이저 치료

엑시머레이저는 원래 안과에서 근시 수술을 위해 사용되던 기술인데, 피부과 영역에 확대된 것입니다. 건선과 백반증의 치료에 사용되는 xenon-chloride 엑시머레이저의 파장은 308 nm로 narrow-band UVB의 311-313 nm와 거의 같습니다. nanometer란 10의 마이너스 9제곱 미터이므로, 백만분의 1 밀리미터 혹은 1000분의 1 마이크론 단위입니다. 3 nm, 즉100만분의 3 밀리미터의 파장 차이는 임상의학적으로 큰 차이가 나지 않습니다. 그러므로 비싼 돈을 들여 엑시머레이저를 사용하는 것과 narrow-band UVB를 강하게 사용한 것의 차이가 크지 않을 것이란 말을 할 수 있지요.

레이저는 특성 상 어느 한 파장만을 가진 광선을 말합니다. 엑시머 레이저는 자외선 영역의 레이저로 편하게 생각하면 narrow-band UVB를 아주 강하게 병이 있는 곳에만 사용하는 것과 동일합니다. narrow-band UVB도 거의 레이저에 가까운 수준의 빛이니까요. 엑시머 레이저는 백반과 건선 환자들에서 효과가 있습니다. 원리는 광선치료와 동일하므로 그런 범주에서 보시면 됩니다. 비싼 유지비와 기기 비용 등으로 인해 과거 상당히 부정적으로 보기도 했습니다. 그러나 엑시머 레이저를 몇 개월 사용하면서 느끼는 점은 자외선 치료보다 효과가 강하단 것입니다. 이는 자외선 치료가 복합광선이고 정확히 90도로 나가는 광선이 아닌 산란된 광선인데 비해 엑시머 레이저의 빛은 보다 정확히 직선으로 나가므로 피부 아랫 부분에 닿는 절대량이 많은 것 때문이 아닐까 생각합니다. 또 부분적으로 강하게 치료할 수 있으므로 이상이 없는 부위를 피하고, 필요할 경우 아주 가볍게 치료하면 효과적으로 전체 백반증을 쉽게 다룰 수 있게 해줍니다.

엑시머 레이저는 과거 엄청나게 비싼 가격을 받을 땐 사실 전혀 권하고 싶지 않은 치료였으나 부분적으로 강하게 치료하면 효과가 좋고, 듀얼라이트와 비교할 때 색소침착(피부가 검어지는 것)이 적으면서 조금 더 빠르게 좋아지며 보험 혜택이 되므로 지금은 가능하다면 같이 받으시는 것이 좋다고 생각합니다. 엑시머 레이저는 면적에 따라 10평방센티 미만(소), 10-50 평방센티(중), 50평방센티 이상(대)의 세 군으로 나뉩니다. 그리고 그 기준에 따라 본인부담금 비용이 10400 원(소), 17200원(중), 24200원(대)으로 달라지게 됩니다(2007년 수가 변경으로 비용이 달라짐). 이는 기본 의원 진료비를 기준으로 하였으며, 대학병원의 경우 30%의 진료비 가산과 지정진료비가 가산되고, 평일 6시 이후, 혹은 토요일 오후 1시 이후 및 공휴일 등은 휴일/야간 가산이 되어 더 추가될 수 있습니다. 보험적용은 노출부위만 가능하며 노출부위는 얼굴, 목, 팔꿈치 및 무릎 아래 사지 등입니다. 여기에 전신적인 자외선 치료나 비노출 부위의 병변을 더 치료하면, & 노출부위 면적이 아주 넓은 경우 추가 비용이 발생할 수 있습니다. 일반적으로 자외선 치료와 같은 성격을 가지므로 둘 다 치료하면 하나는 아무래도 보험 처리가 곤란하게 되지요... & 자외선 치료를 비노출부위 치료로 하게 되므로 같이 받으면 좋지만 비노출 부위의 치료라 추가 비용이 생긴다고 봐주시면 좋겠습니다. 또 노출부위라도 너무 넓은 부위를 다 치료하긴 어렵습니다. 이는 서울 시 외곽으로 가는 택시비를 5만원 받으라고 할 때 부산까지, 그 것도 10명씩 태워달라고 하긴 곤란한 점과 비슷한 관점에서 봐주시면 좋겠습니다. 또한 2007년 8월부터 바뀐 진료비 제도로 본인 부담금이 조금 다를 수 수 있습니다.

백반증의 치료에 엑시머가 가세하면서 상당히 좋은 긍정적인 면을 보이고 있습니다만, 특수 기계 하나만으로 어떤 병을 완전히 정복한다는 것은 불가능합니다. 특히 백반증은 다양한 임상 경험과 병에 대한 이해가 아주 중요합니다. 전신적으로 번지는 형태인지, 아니면 일부 부위에만 나타나는 형태인지, 그리고 표피이식 등의 수술적 치료가 필요한지, 특수한 먹는 약이나 바르는 약의 병용 치료가 필요할지 등등... 고려할 것이 많습니다. 그 외 싸리추출물이나 비타민제 등 보조 요법도 많은 도움이 됩니다. 백반증의 치료도 다양한 치료법을 여러 상황에 맞춰 치료해야 보다 우수한 결과를 얻을 수 있을 것입니다.

엑시머 레이저로 백반증을 치료할 때 치료 용량에 대한 고민도 필요합니다. 상담 내용 중 800-1500 mJ/cm2 이상의 고용량까지 계속 증량하는 곳도 있고, 어떤 곳은 250mJ/cm2 이상 올리지 않으며, 어떤 곳은 용량을 올리다가 어느 수준이 되면 치료를 한두달 쉬는 곳도 있습니다. 자외선 치료나 엑시머 레이저 치료에서 용량을 증량하는 이유는 자외선에 의해 표피가 두꺼워 지고 멜라닌 생성이 증가되어 치료 부위에 도달하는 유효 광선의 양이 줄어들기 때문인데, 백반증의 경우 멜라닌 생성은 문제가 되지 않으므로 표피 비후만 감안하면 됩니다. 표피의 두께는 신체 부위에 따라 많은 차이가 있고, 표피의 비후도 신체 부위에 따라 달라집니다. 따라서 표피가 얇은 회음부나 눈 주위는 너무 강하게 용량을 증량할 필요가 없을 것이고, 특정 용량 이상으로 치료하면 반복적으로 화상을 입는 환자들도 조금 낮은 용량으로 7-10회 정도 꾸준히 치료하다가 다시 서서히 증량하는 것이 좋을 겁니다. 무조건 강하게 치료하는 것은 병변부의 피부를 망가뜨리고 기기에 무리를 주므로 그리 바람직하지 않고, 끝없이 용량을 올린다면 어디까지 올려야할지 막막할 수 있습니다.

그러나, 너무 낮은 용량으로 치료한다면 치료 효과가 떨어집니다. 특히 표피가 두꺼운 팔다리나 손발은 보다 강하게 치료하거나, 보조적인 자외선 치료를 추가하는 것이 좋습니다. 피부가 얇은 얼굴이라도 치료 용량이 너무 낮으면 병변 부위에 도달하는 유효 광선이 너무 작아 환자들에게 경제적인 부담과 실망만을 줄 수도 있습니다. 지속적으로 용량을 올리다가 어느 수준이 되면 치료를 한두달 쉬면서 표피의 비후가 사라질 때때까지 기다리는 것도 좋습니다. 그러나 치료를 중단하면 환자들이 너무 불안해하므로 환자들을 납득시키는 어려움이 있습니다.
엑시머 레이저는 충분한 면적을 적절한 용량으로 치료하는 것이 중요하지만, 병원을 경영하는 입장에서는 같은 비용으로 기계에 무리를 주면서 규정 면적의 몇십배까지 치료하기는 어렵습니다. 그러므로 엑시머 레이저의 치료 용량은 치료 부위의 표피가 두꺼워지는 것을 감안하여 적절히 올리되 치료 반응을 보면서 조절하고, 고용량으로 무리하게 계속 치료하기 보다는 기계에 무리를 주지 않고 병원에도 부담이 적은 선에서 용량이나 치료 부위를 조절하거나 가끔 치료를 쉬는 것이 좋습니다.

또한 용량의 조절에서 백반증의 치료 경과를 감안하는 것도 중요합니다. 백반증 병변 부위에 멜라닌 세포가 남아 있더라도 활성도가 떨어지면 치료에 반응을 않습니다. 백반증이 좋아지는 경과는 치료에 반응하는 멜라닌 세포가 병변 부위 전체에 남아 있는 경우와 부속기에만 남은 경우, 그리고 병변 부위는 반응을 않아서 정상 피부의 세포가 이동해야 하는 경우의 세 가지 형태가 있습니다. 백반증 병변 부위에 활성 멜라닌 세포가 남아 있는 경우는 몇 번의 치료에도 바로 좋아지므로 치료 후 적당히 마무리만 하면 됩니다. 그러나 부속기의 멜라닌 세포가 활성화되면서 좋아지는 경우나 인근 정상 피부의 세포가 이동해서 좋아지는 경우는 아무리 강하게 치료해도 멜라닌 세포의 이동속도에 한계가 있습니다. 이 경우는 무리하게 용량을 올려 불필요한 피부 손상을 유발하지 않는 것이 좋습니다.
엑시머 레이저의 치료 기간도 문제가 됩니다. 초기부터 엑시머 레이저를 많이 시술한 모 피부과에 대해 심평원에서 3달 이상의 장기 치료 환자들을 문제 삼기 시작하여 환자들이 다른 곳으로 이동하는 것을 본 적이 있습니다. 사실 면적이 넓은 환자들의 모든 병변을 한 번에 다 치료할 수 없으므로, 치료 과정에서 서서히 이동을 하게 되다 보면 치료 기간이 늘어날 수도 있고, 계속 치료하는 경우도 외국 문헌에 12개월 이상 장기 치료의 필요성을 강조하고 있는데 불필요한 진료 간섭은 아쉽습니다.

엑시머 레이저 치료에서는 안전성 문제도 고려하는 것이 좋습니다. Narrow-band UVB는 눈위를 치료하더라도 눈을 잘 감으면 대부분이 상안검에 걸러져서 눈에 도달하는 자외선이 극소량으로 큰 문제가 되지 않습니다. 따라서, 자외선 치료를 할 때 눈의 시선을 자외선 광원과 다른 곳으로 돌리는 정도의 안전 조치로 눈을 보호할 수 있습니다. 그러나 레이저 광원에서 나온 자외선은 산란율이 낮고 피부를 직각으로 투과하므로 아주 신중하게 치료해야 하며, 눈을 꼭 감고 시선의 각도를 레이저의 치료방향과 다른 곳으로 돌리는 것이 아주 중요합니다. 임신 중의 치료에 대해서도 신중한 접근이 필요합니다. 엑시머 레이저의 자외선은 투과력이 적어 임신 중에도 당연히 안전하겠지만 제 경우도 행여 법적인 문제가 생길까 걱정하여 임신 중에는 치료를 피하는 실정입니다.

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